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玉荣同志在全州医疗保障工作暨区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革国家试点工作推进电视电话会议上的讲话

 索 引 号  20210322—0010  文  号  文山政情通报第十期
 来源  文山州人民政府办公室  公开日期  2021-03-29

按:2021年3月16日,州人民政府召开全州医疗保障工作暨区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革国家试点工作推进电视电话会议,副州长玉荣出席会议并讲话,安排部署全州医疗保障工作及区域点数法总额预算和按病种分值付费改革国家试点工作。现将讲话印发,请各级各有关部门结合实际,认真抓好贯彻落实。   

   

在全州医疗保障工作暨区域点

数法总额预算和按病种分值付费(DIP)

改革国家试点工作推进电视电话会议上的讲话

副州长 玉荣    

(2021年3月16日)    

   

同志们:    

今天,我们召开全州医疗保障工作暨区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革国家试点工作推进会,主要任务是贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神,落实全国、全省医疗保障工作会议和州委九届十次全会、九届州委常委会第125次(扩大)会议精神,安排部署全州医疗保障、区域点数法总额预算和按病种分值付费改革国家试点工作。刚才,陈仕龙同志对试点工作进行了业务培训,赵建光同志就配合做好试点工作进行了发言,陆显祯同志培训了试点工作医疗机构病案首页质量管理,杨云玲同志分别就2020年工作进行了总结回顾、对2021年工作进行了安排,我完全赞同,请各级各相关部门结合实际认真抓好落实。下面,我讲四点意见。    

一、正视不足,切实增强做好医疗保障工作的责任感和使命感    

“十三五”以来,在州委州政府的坚强领导下,在全州各级各部门的关心支持及广大医疗保障工作者的共同努力下,全州医疗保障工作取得明显成效。一是应保尽保取得突破。全州基本医疗保险参保人数378.23万人,参保率达98.36%,较“十二五”末357.99万人增加20.24万人,增长5.65%。2020年基金收入43.91亿元,支出36.55亿元,累计结余39.38亿元,实现可持续平稳安全运行。城镇职工政策内住院报销比例达87.69%、高于全省86.94%报销比例,城乡居民政策内住院报销比例达76.97%、高于全省73.33%报销比例,全州医疗待遇保障水平实现公平适度的目标。实现2103家定点医药机构基金监管检查全覆盖。二是助力疫情防控和经济社会发展有力有效。新冠肺炎疫情发生以来,向定点救治医院预拨付医保基金2250万元,对新冠肺炎确诊和疑似患者一律免费救治,医保支付达90%,发挥了医保“定心丸”作用。通过基本医疗保险费“减、缓、延”政策措施,为2290家企业减收医保费6372万元,对经营有困难的179家申请缓缴的企业办理了医保费缓缴1714.7万元,全力服务“六稳”“六保”工作大局。三是医保扶贫取得实效。全州652475人建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险,住院实际报销比例达91.09%。四是医保改革卓有成效。2020年11月文山被国家医保局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费全国试点州(市)(云南省只有文山及昭通);选取基层医疗卫生机构医药配送企业15家,成为全省完成此项工作的4个州(市)之一;全州申领医保电子凭证144.52万张,占参保人员的38.24%,全省排名第三。成绩值得肯定,在此,我代表州人民政府向各级各部门及医疗保障系统广大干部职工表示衷心感谢!    

在取得成绩的同时,我们也要清醒认识到工作中的问题和不足。一是在推进全民参保工作中还存在梗阻,比如医保、税务数据不联通,数据交换不及时;各部门推进参保扩面措施固化;二是在基金监管中还存在缺位的现象,部门间联合执法缺位,信用监管机制缺位;三是医保多层次保障制度的不健全,救助工作还未实现州级统筹,医疗救助资金存在“不够用”和“用不完”的两个极端现象,救助资金供需矛盾突出;四是基金监管信息平台还未建成,智慧化、数字化医保建设有待加强。医疗保障事业事关千家万户、事关社会大局稳定,群众及社会关注度高,我们必须切实增强责任感和使命感,抓好工作开展,不断提升全州医疗保障的能力和水平。    

二、提高站位,深刻认识”十四五”医疗保障事业发展面临的新形势新任务    

党的十九届五中全会、中央经济工作会议为开启全面建设社会主义现代化国家新征程,向第二个百年奋斗目标进军提供了根本遵循和行动指南。习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习和在看望参加全国政协会议的医药卫生界、教育界委员时的重要讲话中均强调药品和耗材集中带量采购改革工作,对药品和耗材集中带量采购改革指明了方向,提出了更高要求,我们要深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示精神,切实把保障人民健康放在优先发展的战略位置,坚定不移地推进集中带量采购改革,常态化制度化开展药品集中带量采购,加快推进高值医用耗材集中带量采购。今年的政府工作报告提出:居民医保和基本公共卫生服务经费人均财政补助标准分别再增加30元和5元,推动基本医保省级统筹、门诊费用跨省直接结算。建立健全门诊共济保障机制,逐步将门诊费用纳入统筹基金报销,完善短缺药品保供稳价机制,采取把更多慢性病、常见病药品和高值医用耗材纳入集中带量采购等办法,进一步明显降低患者医药负担。省委十届十一次全会、州委九届十次全会、州委经济工作会、州“两会”科学谋划了未来五年高质量发展的宏伟蓝图和今年的重要指标、重点任务、重点项目、重大改革、重要民生。我们要坚决把思想和行动统一到中央和省委、省政府、州委、州政府的决策部署上来,将高质量发展始终作为主题主线,推动医疗保障从数量扩张转向内涵发展,从“有没有”向“好不好”的历史性转变。   

(一)要立足新发展阶段,牢牢把握医保高质量发展的核心要义。习近平总书记强调,“我们建立全民医保制度的根本目的,就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。这是医保高质量发展的核心要义和目标方向。当前,我们重特大疾病医保和医疗救助制度不完善,医疗救助统筹层次较低、资金来源不足等问题比较突出,部分大病患者实际费用负担仍然很重,整体待遇保障也会长期停留在“保基本”水平。我们必须立足实际,坚持尽力而为、量力而行,在国家和省制度框架内,逐步统一基本制度和政策,着力解决医保领域发展不平衡不充分问题,实现更加公平、更有效率、更可持续、更为安全、更加便捷的高质量发展。   

(二)要贯彻新发展理念,增强医保高质量发展的内生动力。要聚焦短板弱项,通过深化改革,聚力创新,加快破除阻碍医保事业发展的沉疴积弊,充分激发新动能新活力。要坚定不移、平稳有序推进改革。2020年2月25日,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提出了“1+4+2”的总体改革框架:其中,“1”是改革要实现的目标问题,提出要力争到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系;“4”主要着眼于医疗保障“内部关系”的处理,是关于医疗保障运行机制改革的问题,要健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制;“2”主要着眼于“外部关系的处理”,也是关于医疗保障改革的核心难题问题,要求完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。2020年10月31日,中共云南省委、云南省人民政府发布《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,提出了25项改革任务,搭建了未来10年全省医保制度改革的“四梁八柱”。当前文山医保的改革,必须在坚决执行中央和省委、省政府决策部署的前提下,结合实际提出具有文山特色的改革实施意见,力争在改革框架内创造文山亮点。    

(三)要融入新发展格局,稳固医保高质量发展的基础支撑。健全的医疗保障体系是促进内需、构建新发展格局的重要支撑。一是要围绕中心、服务大局。要充分发挥医保职能职责,积极主动融入全州高质量发展大局。二要协同各方、高效统筹。要建立医保与相关部门的沟通协调机制,做好统筹、平衡和协同,最大限度放大改革效应。三要预警形势、化解风险。一方面,经济中高速增长受疫情影响,财政增收、企业盈利和居民征收的难度都在增加,基金大幅增长的空间不大。另一方面,基金支出压力不断增大。我们要及时研判分析各类可能的风险点,前瞻性做好应对计划,把工作重点转移到推动改革和精细化管理上,在制定实施细则、推动政策落实上下功夫,在优化管理服务上下功夫,以更坚实的脚步推进医保高质量发展。    

三、干在实处,全力以赴做好2021年医疗保障工作    

2021年,是开启全面建设社会主义现代化国家新征程,向第二个百年奋斗目标进军、征战医保第一个五年规划的关键之年,我们要按照“保基本、可持续、全覆盖、推改革、优服务、惠民生”的工作思路,加快推进“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设,坚定不移把医疗保障这项民生事业的好事办好、实事办实。  

(一)稳步提升医疗保障待遇水平,千方百计保基本。一要全面推进全民参保计划。要不折不扣的完成省对州的考核指标任务,同时不能满足于完成省级下达的参保目标,全力做到应保尽保,逐步实现全民参保。这就要求形成横向部门联合,纵向州县乡村四级联动的工作格局,凝聚合力。税务部门要做到医保征缴数据实时共享,协助医保部门精准锁定参保对象;各县(市)政府要压实属地责任,强化督导考核,定期通报,倒逼乡镇、村(社区)联动完成任务。二要健全统一规范的医疗救助制度。要有序推进医疗救助州级统筹,医保、民政等部门加强实时沟通,建立救助对象及时精准识别和实时共享机制,科学确定和规范救助的范围、内容、标准和程序,做好重点救助对象和一般救助对象分类管理和分类保障。三要做好医保扶贫政策与乡村振兴战略衔接。要巩固拓展医保扶贫攻坚成果,健全防止返贫监测机制,做好脱贫不稳定户、边缘户及因疫情等原因致贫返贫户的监测,实行个人负担医疗费用常态化监测。要加大大病保险倾斜支付力度,发挥好医疗救助托底保障作用,合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。要根据贫困人口身份转化情况细分待遇,推动建立医保扶贫长效机制。要持续完善贫困人口参保台账,落实新增贫困人口及时参保政策,确保贫困人口100%参保,报销比例达90%。四要完善重大疫情医疗救治费用保障机制。要把疫情防控之“危”转为医保发展之“机”,建立健全重大疫情防控应急预案,在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,医保基金先预付、后结算。根据中央及省的安排,2月8日起,公立医疗机构检核酸测费用和向患者收费的耗材总费用不超过80元/次,各县(市)要执行好、落实好。此外,国家决定由医保基金和财政共同负担,让人民群众免费接种疫苗。州医疗保障局、州财政局、州卫生健康委及各县(市)要按照国家和省的部署要求,提前测算本地接种需求量和基金滚存结余量,测算医保基金负担和财政补助预算,研究制定执行方案,做好各项准备工作,确保人民群众免费接种疫苗措施落地落实。    

(二)强化医保基金安全有序运行,始终做到可持续。要把严厉打击欺诈骗保作为医保系统的首要政治任务,作为医保基金安全有序运行的主要抓手。一是要常监管,重预防。要推行政府购买第三方服务参与基金监管,各县(市)要提高政治站位,保障引入第三方服务的经费预算,积极谋划,切实推动政府购买第三方参与医保基金监管工作落实,确保医疗保障基金安全平稳运行。州级财政今年预算了50万元用于购买第三方参与监管经费,各县(市)也要相应安排一定的资金,在年内启动此项工作,往后每年,各县(市)要将购买第三方参与监管经费纳入地方财政预算,确保此项工作正常开展。二是要勤检查、重打击。要采取专项检查和交叉检查相结合,全面核查和重点抽查相结合,举报核实和日常监管相结合,自查自纠和飞行检查相结合的形式加强定点医药机构、参保人员、医保经办机构的监督检查,始终保持100%的检查覆盖率,对欺诈骗保行为“零容忍”的态度,坚决一查到底、绝不姑息,涉嫌犯罪的,及时移送司法机关。三是要善引导、重宣传。要充分利用多种宣传媒体、广泛动员多种力量开展宣传,形成社会参与、群众监督的良好局面,形成共同维护基金安全的良好氛围。    

(三)全力提升医疗保障服务质量,回应社会解民忧。一是要优化医疗保障公共管理服务。落实“一件事一次办”要求,推进全州医疗保障公共服务标准化、规范化,建立统一规范的全州医保政务服务事项清单和办事指南,加快实现省域内基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。二是加快推进医保电子凭证的推广应用。医疗保障部门要主动加强与卫生健康、教育、政务、税务、市场监管等部门的工作联动,结合行业特点,进行精准宣传推广,形成推广合力,年底前各县(市)必须实现申领医保电子凭证比例达到60%以上的目标任务。三是要完善异地就医直接结算服务。稳步扩大跨州定点医药机构覆盖范围,不断扩大就医覆盖面,满足参保群众就医需求。四是要构建全州统一的医疗保障经办管理体系。大力推进服务下沉,实现乡(镇、街道)、村(社区)全覆盖,确保医保业务有人经办。五是要加快数字医保建设步伐。以DIP信息系统建设为契机,快速推动全州医疗保险信息系统平台建设,进一步完善全州医疗保障服务体系。    

(四)全面推进医疗保障制度改革,敢于担当推改革。一是要持续完善医疗保障制度。抓好省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》贯彻落实,严格按照任务分工及完成时限,加快出台州级实施意见,统筹推进全州医疗保障制度改革。高质量编制我州全民医疗保障“十四五”规划。探索建立医疗救助州级统筹制度,充分发挥医疗救助的能力。二是持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,完成国家试点工作任务。稳步推进紧密型县域医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革。三是深入推进医药价格和招采制度改革。积极组织开展好国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购相关工作,确保中选药品及时在我州落地。要切实做好药品和医用耗材供应保障,加强考核和管理,切实提高药品配送效率。加快推进全州医疗服务价格改革,持续完善医疗服务价格动态调整机制。四是全力落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制。推进建立普通门诊统筹和改革职工医保个人账户改革工作,要严格按照国家和省医保局规定的时间节点对此项工作提前谋划、提前宣传解释,争取平稳过渡,让群众理解改革,争取更多人支持改革。    

四、走在前列,确保区域点数法总额预算和按病种分值付费改革国家试点工作如期完成    

去年11月,我州有幸被列为国家区域点数法总额预算和按病种分值付费改革试点城市,开展DIP改革是党中央国务院作出的重大决策部署,是医疗保障公平持续发展的必然要求,是提升我州医疗机构服务能力和促进分级诊疗的重要途径,是国家医疗保障局交给我们的任务,更是对文山的信任。州委九届十次全会报告“推动高质量跨越式发展迈出更加坚实步伐”中明确,大力推进我州被列为国家医保付费改革试点工作。各级各相关部门必须高度重视,时刻践行“干在实处、走在前列”的要求,牢固树立“开局就是决战,起步就是冲刺”“今天再晚也是早,明天再早也是晚”的理念,确保试点工作如期完成。    

(一)采取过硬措施,确保有序推进。一是要加大培训力度。州医疗保障局要积极向上汇报,引入第三方优质资源和国内专家团队,对医疗机构管理人员、临床一线医生、医保管理人员和经办人员进行分类分层培训,让大家准确理解试点工作的重要意义,把握试点工作的关键环节,主动参与拟定分组和测算分值、结算结果的分析和校正、对不合理服务的评价和纠正等工作。各县(市)也要结合实际,对辖区内医疗机构进行全覆盖培训,确保全州的培训工作横向到边、纵向到底。二是要严格时间节点。按照国家的安排,2021年我州不但要完成试运行,还要实现通过区域点数法总额预算和按病种分值付费对住院费用进行清算。请各部门按照《文山州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点工作实施方案》中的任务清单和时间节点抓好落实,确保试点工作如期完成。三是要实现机构和病例全覆盖。全州能开展住院的各级各类医疗机构要全部纳入此项工作。一方面,要科学使用医疗机构前3年所有住院数据,进行住院病例全样本数据平均医疗费用测算,结合我州医疗服务现状和实际服务能力合理划分病种库,引入病例单议、专家评审等方式确定出各病种的分值,在运行过程中不断完善和校正。另一方面,要每月提取所有能开展住院医疗机构的住院病例数据进行分析,并反馈异常结果,年终根据区域可使用基金总量和总分值进行清算。四是要适时动态调整各项指标。要结合我州实际,根据疾病严重程度、次要诊断病种、年龄特征等适时调整病种分组和各病组分值,使病种分组更接近我州服务水平,使各病组的分值更接近我州提供服务所消耗的医疗资源。要定期采集住院病例数据,组织专家定期分析,使临床一线的专家在病种分组和分值计算工作中能客观真实充分地表达观点。医疗机构要及时向专家组和医疗保障部门反馈运行过程中发现的问题和好的建议,共同推进建立医保、医院双方统一的衡量标准,确保医疗机构合理提供诊疗服务的同时,能获得相匹配收入。    

(二)健全机制,确保取得实效。一是落实工作责任。医疗保障部门要牵头协调推动试点工作,健全完善试点工作政策措施,加强监督管理,组织推进各项工作开展;卫生健康部门要督促各医疗机构按时完成试点工作信息化和标准化系统改造,确保就诊数据上传的准确性、真实性、及时性,督促试点医院加强病案首页管理,并将试点工作情况纳入公立医院年度绩效考核;财政部门负责保障试点工作的各项经费;政务服务部门要组织做好试点工作服务项目的招标工作,按照规范采购服务商参与试点工作系统建设运行。医疗机构要主动融入改革,提高医疗技术服务能力,建立符合改革精神的绩效管理分配制度,调动医务人员参与改革的主动性和积极性。各县(市)人民政府要高度重视,主动召集和协调相关单位研究试点工作推进过程中遇到的堵点和难点并及时加以解决。二是要建立监测评估机制。医疗保障部门要积极主动对接联系国家医疗保障局指导专家,配合做好相关工作,开展试点效果跟踪评价,做好监测,对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行情况和服务能力提升情况、参保人受益程度等效果进行评估,并及时校正,确保试点工作按照既定目标顺利推进。三是要强化总结宣传。要加强交流学习,通过“走出去,请进来”等方法,学习借鉴先进地区主要做法、阶段性成果、配套政策措施等,定期总结工作进展及成效。要积极做好组织宣传工作,确保医疗机构、参保群众充分理解试点工作对提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性的重要作用,为试点工作营造良好舆论氛围。四是要强化过程管控。要针对试点工作的特点,结合病案质量情况、分解入院情况、低标入院情况、超长入院情况及病组高套情况等制定一系列监管指标,促进医保支付方式与智能监管的有机结合,稳步推进医保监管工作从事后审核向事中拦截和事前提醒延伸,形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制,创建“公平、公正、公开”的监管环境与支付机制。要防范医疗机构让患者外购药品耗材等行为,减轻患者经济负担。医疗保障部门要每月定期提取各医疗机构住院病例单,召集专家分析,及时反馈结果,促进医疗机构强化成本控制,合理提供医疗服务行为。要通过大数据应用建立智能监管体系,建立日常考核与定期考核相结合的制度,将考核结果与支付挂钩。卫生健康部门要建立对医疗机构诊疗行为的常态监管机制,杜绝不合理医疗费用的增长;要建立对医疗机构服务能力的动态评估机制,对床位设置同人员配置不符的要督促整改落实。五是要强化请示汇报。州医疗保障局要加强与国家和省级的请示汇报,争取更多的帮助和支持;要加强与国家和省指派专家的联系汇报,争取更多专业的指导和帮助,推进工作开展。    

同志们,新征程赋予新使命。做好医疗保障各项工作责任重大、使命光荣。我们要埋头苦干、真抓实干,干在实处、走在前列,谱写好推动医疗保障工作高质量发展的新篇章,为文山“十四五”开好局、起好步提供坚强医疗保障,以实际行动献礼建党100周年。    

谢谢大家!    

  
  

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