云南筑辰天然石材有限公司“4·04”机械伤害事故调查报告

2022年4月4日11时15分许，云南筑辰天然石材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。  

2022年4月6日，丘北县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规，成立了由县委常委、常务副县长为组长，县应急局局长为常务副组长，县应急局副局长、县司法局副局长为副组长，由县纪委监委、县总工会、县公安局、县人社局、县产业园区管委会等相关单位人员组成的“云南筑辰天然石材有限公司‘4∙04’机械伤害事故调查组”（以下简称“事故调查组”）开展事故调查工作，同时，邀请县人民检察院派员参加。  

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关当事人和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：  

一、事故发生经过  

2022年4月4日8时许，云南筑辰天然石材有限公司车间主任、安全管理人员习××安排切石工胡××和张××在生产车间内，用SQ2型2号大理石切割机对S22-133号荒料进行锯切作业，两人轮流将锯切好的石料搬运至车间门口堆放，11时15分许，因正在切割的S22-133号石材荒料突然断裂导致运转中的水平圆锯片崩裂甩出，击中切石工张××腹部。  

二、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失  

（一）死者：张××，男，壮族，52岁，身份证号：532626……0312，家庭住址：云南省文山壮族苗族自治州丘北县锦屏镇祥启村民委××村小组。  

（二）事故造成的直接经济损失为90余万元。  

三、事故直接原因及性质  

（一）事故直接原因。S22-133号石材荒料尺寸：3000×2000×350mm，石材成品尺寸：3000×300×40mm，石材荒料存在一条节理线，未进行注塑处理。SQ2型2号大理石切割机工作平台与石荒料之间垫有2根方木（100×100mm），方木间距1660mm，石荒料前端700mm悬空段，加工石荒料时在垂直圆锯片的作用下沿节理面断裂向下压迫水平圆锯片，导致运转中的水平圆锯片摩擦力增大，发生崩裂甩出击中切石工张××腹部，造成此次事故发生。  

（二）间接原因。云南筑辰天然石材有限公司安全生产教育和培训不到位，对新进从业人员仅开展1小时的岗前教育培训；建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不完善，未对SQ2型2号大理石切割机及S22-133号石材荒料开展风险辨识和评估；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未对SQ2型2号大理石切割机机床上放置的S22-133号石材荒料进行检查，未能发现其存在节理线和悬空段的事故隐患。  

（二）事故性质  

经事故调查组调查认定：云南筑辰天然石材有限公司发生的“4∙04”机械伤害事故为一起一般生产安全责任事故。

四、对有关责任单位和人员的责任认定及处理建议  

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议。云南筑辰天然石材有限公司实施本单位安全生产教育和培训不到位；建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不完善。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规进行处理。  

（二）对事故责任人的责任认定和处理建议  

1.习××：男，汉族，身份证号码：513723……6075。实施本单位安全生产教育和培训不到位；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制及督促、检查本单位的安全生产工作不到位。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规进行处理。  

2.习××：男，汉族，身份证号码：513028……6057。对生产区域内的危险源辨识和评估不到位，未能发现SQ2型2号大理石切割机机床上放置的S22-133号石材荒料，存在节理线及前端有700mm悬空段的事故隐患。建议由丘北县应急管理局依据相关法律法规进行处理。  

五、事故防范和整改措施  

（一）事故防范  

1.全县各级各部门要严格落实党政领导干部安全生产责任制规定，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的要求，做到管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，践行好安全生产的行业监管责任和属地监管责任。  

2.县域内各生产经营单位要认真履行安全主体责任。一是要严格执行安全生产方面的有关法律法规，建立健全全员安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，加强安全生产工作的统一协调和管理，确保生产安全。二是要健全安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，组织开展危险源辨识和评估，加强对安全生产的巡查、检查，及时消除生产安全事故隐患，建立风险分级管控和隐患排查治理清单。三是要加强对从业人员的安全生产教育和培训。制定年度安全生产教育和培训计划，并严格执行，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。  

（二）整改措施  

1.全面开展风险隐患排查治理。从人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷、工作环境的不安全因素等在全县开展风险隐患大起底、大排查、大整治工作。  

2.做好安全生产风险隐患辨识管控，优化行业操作规程，完善防范措施，确保作业人员安全。  

3.加强安全宣传教育。借此次事故在全县开展全员安全警示教育，加大对从业人员的安全教育培训力度，提升从业人员安全意识，杜绝此类事故的发生。  

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