2022年3月28日15时许，丘北宏鼎置业有限公司丘北丘城金届二期在建工程×号楼发生一起工人从7楼外脚手架不慎坠落的高处坠落事故，造成1人死亡。
2022年3月31日，丘北县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《建设工程安全生产管理条例》和《云南省安全生产条例》等有关法律法规，成立了由县委常委、常务副县长为组长，县应急局局长为常务副组长、县司法局副局长为副组长，县纪委监委、县总工会、县公安局、县人社局、县住建局等有关单位人员组成的丘北宏鼎置业有限公司丘北丘城金届二期在建工程“3∙28”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，同时，邀请县人民检察院派人参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关当事人和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）建设单位。丘北宏鼎置业有限公司（以下简称“宏鼎公司”），于2010年12月15日成立，统一信用代码：91532626……，法定代表人：彭××，注册资本：贰仟叁佰贰拾万元整，经营范围：房地产开发销售。该公司于2021年1月27日取得中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书，证号：云建房证开字（2021）××号，有效期至2021年9月12日。根据《文山州住房和城乡建设局关于暂停受理房地产开发资质证书相关业务工作的通知》（〔2021〕—192号）和《文山州住房和城乡建设局关于进一步做好房地产开发资质办理有关工作的通知》，该企业资质证书到期后暂停办理，并延长至2022年6月30日。
（二）施工单位。云南鹏昇建筑工程有限公司（以下简称“鹏昇公司”），于2012年11月14日成立，统一信用代码：91530103……，法定代表人：刘××，注册资本：贰仟陆佰捌拾万元整，经营范围：建筑工程；公路工程、环保工程；水利水电工程、市政公用工程、机电设备安装工程、建筑智能化工工程、钢结构工程、土石方工程设计与施工；安全技术防范工程；电力工程；矿山工程；园林古建筑工程；消防设施工程；城市及道路照明工程；绿化工程；国内建筑劳务分包；环境影响评估；环保技术咨询；环境污染治理；水土保持方案的设计；工程项目管理；环保设备、环保耗材的开发、生产和销售（以上经营范围不含国家管制及专项审批项目）；花卉苗木种植和销售（种植、生产限分支机构经营）；土地整理（不含爆破作业）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司于2021年4月6日取得建筑企业资质证书，证号：D3530……，有效期至2022年12月31日，于2021年3月1日取得安全生产许可证，证号：（云）JZ安许证字〔2015〕000……，于2019年12月2日取得建筑工程施工许可证，证号：5326261911130001……。
（三）监理单位。云南升盟工程咨询有限公司（以下简称“升盟公司”），于2005年10月13日成立，统一信用代码：9153010……，法定代表人：杨××，注册资本：壹仟万元整，经营范围：工程监理；工程管理服务；公路工程、建筑工程、市政工程、电力工程的设计和工程信息及技术咨询；工程安全评估；工程试验检测；工程材料技术研究及其推广应用；项目建议书、可行性研究报告及概算、预算和决算的编制；工程招标代理。（以上经营范围均不涉及危险化学品建设项目）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司于2022年1月28日取得工程监理资质证书，证书编号：E153008545……，业务范围：房屋建筑工程监理甲级；电力工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；机电安装工程监理甲级。可以开展相关类别建设的项目管理、技术咨询等业务。有效期至2022年12月31日。
二、事故发生经过
2022年3月28日下午1时许，罗××带着赵××（罗××妻子）和窦××、沈××进入丘城金界二期20号楼施工，窦××、沈××被罗××分别安排在20号楼9层北面、西面刷漆，赵××在5层房屋内勾兑墙漆，罗××在未系安全绳的情况下拉着喷枪从5楼窗台爬到外脚手架上施工并向上攀爬至7楼作业。15时许，赵××听见两、三声重物坠地声响，同时喷枪声音停止，走到5楼窗户处向上看未发现罗××，低头看见罗××躺在20号楼西南侧楼脚地上。赵××下楼到罗××坠楼位置后，看到罗××鼻孔、口腔及耳部有流血。
事故发生后，15时24分，窦××拨打120急救电话。16时09分，窦××在取得罗××妻子赵××同意后拨打110报警电话。16时25分丘北县应急管理局接到110指挥中心报告后随即派执法人员到达现场开展救援。经120救护人员检查后确认伤者罗××已无生命体征。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）死者：罗××，男，汉族，身份证号：510228……1451。
（二）事故造成的直接经济损失为127万元。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因。罗××在未系安全绳的情况下，违章进入×号楼5楼外脚手架上施工并向上攀爬至7楼作业时，不慎从7楼坠落。
（二）事故间接原因
1.鹏昇公司。鹏昇公司2022年春节后未经行业主管部门批复擅自复工复产；将外墙漆和内墙漆工程施工分包给不具备资质的罗××承担；未建立安全风险分级管控制度，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织开展危险源辨识和评估；×号楼临边防护不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，无隐患排查治理记录台账，无安全检查记录台账；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，无劳动防护用品发放记录台账；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未组织本单位安全生产教育和培训，无安全生产教育和培训记录台账。
2.升盟公司。升盟公司监理不到位，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，未要求施工单位整改；情况严重的，未要求施工单位暂时停止施工，未及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位未及时向有关主管部门报告；聘用无相应资格证书的人员为现场监理员；监理记录台账不健全，未组织召开监理例会；未组织审核分包单位资格；未组织编写监理月报、监理工作总结，未组织整理监理文件资料；未到施工现场开展监理工作，无工作痕迹；未参与审核分包单位资格；未收集、汇总、参与整理监理文件资料；现场监理员未取得相应资格证书，从事监理员工作，对施工作业中发现的问题未及时向专业监理工程师报告。
（二）事故性质。经事故调查组调查认定，丘北宏鼎置业有限公司丘北丘城金届二期在建工程“3∙28”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对有关责任单位和人员的责任认定及处理建议
（一）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.鹏昇公司。鹏昇公司2022年春节后未经行业主管部门批复擅自复工复产；将外墙漆和内墙漆工程施工分包给不具备资质的罗××承担；未建立安全风险分级管控制度；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未对从业人员进行安全生产教育和培训。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十五条、第四十九条第一款的规定。建议由丘北县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。
3.升盟公司。升盟公司监理不到位，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，未要求施工单位整改；情况严重的，未要求施工单位暂时停止施工，未及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位未及时向有关主管部门报告；聘用无相应资格证书的人员为现场监理员。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定。建议由丘北县住房和城乡建设局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一款第（一）项的规定给予行政处罚，并将处理结果报丘北县应急管理局备案。
（二）对事故责任人的责任认定和处理建议
1.罗××，男，汉族，身份证号：510228……1451，丘城金界商业步行街（二期工程）外墙漆和内墙漆工程承包人。未正确佩戴和使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.刘××，男，汉族，身份证号码：532621……0070。作为鹏昇公司法定代表人，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）项、第（五）项。建议由丘北县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。
3.王××，男，汉族，身份证号码：532624……0558。作为鹏昇公司副总经理，履行职责不到位，未组织开展危险源辨识和评估；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正违反操作规程的行为；未组织本单位安全生产教育和培训。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项。涉嫌犯罪，建议依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条第（一）项、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定移送丘北县公安局依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定追究刑事责任。
4.李××，男，汉族，身份证号码：532624……0315，鹏昇公司专职安全生产管理人员。作为丘城金界二期项目专职安全生产管理人员，履行职责不到位，未组织开展危险源辨识和评估；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正违反操作规程的行为；未组织本单位安全生产教育和培训。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项。涉嫌犯罪，建议依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条第（一）项、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定移送丘北县公安局依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定追究刑事责任。
5.刘××，男，汉族，身份证号码：510403……0318。作为丘城金界二期工程项目总监理工程师，未按《建设工程监理规范》（GBT50319-2013）组织召开监理例会；未组织审核分包单位资格；未组织编写监理月报、监理工作总结，未组织整理监理文件资料；未到施工现场开展监理工作，无工作痕迹。建议由丘北县住房和城乡建设局依据相关法律法规进行处理，并将处理结果报丘北县应急管理局备案。
6.杨××，男，彝族，身份证号码：53298……0717，升盟公司专业监理工程师。作为丘城金界二期工程项目专业监理工程师，未按《建设工程监理规范》（GBT50319-2013）参与审核分包单位资格；未收集、汇总、参与整理监理文件资料；无工作痕迹。建议由丘北县住房和城乡建设局依据相关法律法规进行处理，并将处理结果报丘北县应急管理局备案。
7.周××，男，汉族，身份证号码：532225……1113，升盟公司现场监理员。作为丘城金界二期工程项目现场监理员，未取得相应资格证书，从事监理员工作，对施工作业中发现的问题未及时向专业监理工程师报告。建议由丘北县住房和城乡建设局依据相关法律法规进行处理，并将处理结果报丘北县应急管理局备案。
五、事故防范和整改措施
（一）事故防范
1.履行安全法定责任。全县建设工程施工单位要严格遵守建筑施工安全方面的有关法律法规，切实履行法律法规规定的安全责任，加强对承包单位安全生产工作的统一协调和管理，确保在建工程项目的安全、受控。
2.完善施工安全管理体系和制度。全县建设工程施工单位要严格按照有关法律法规和管理制度的要求，建立并完善施工现场安全生产管理体系，加强安全生产责任制的落实和现场作业人员的管理。要督促在建工程项目重大危险源防范措施、专项施工方案等的落实，尤其要加强对项目管理班子的人员配备和重大危险源施工过程的监管。在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到岗制度，项目负责人、技术负责人、安全质量专职管理人员必须到岗履职。
3.强化施工安全管理。全县工程监理单位要严格按照有关法律法规和监理制度的要求，认真履行职责，对现场施工安全生产管理体系的建立和落实情况加强监理。尤其要加强对重大危险源施工的监理，在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到位制度，总监理工程师、专业监理工程师、安全质量监理工程师必须实施重大危险源旁站监理。
4.落实安全生产“党政同责、一岗双责”。各乡（镇）、各部门要深刻汲取该起事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实中央、省、州、县、主要领导关于“一岗双责”和“党政同责”的安全职责和“管行业必须管安全”的要求，县级各相关单位要引起高度重视，要以该起事故作为一次反面教材，在建筑施工领域的从业人员中引起重视，让建筑施工企业从业人员真正吸取教训，关爱生命，服从管理，坚守“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”的红线，严格落实企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高安全管理水平，切实加强安全管理工作。
（二）整改措施
1.加大执法力度。各乡（镇）、各部门要深刻认识到违法违规生产行为的危害性，坚决打击在生产过程中的违法违规行为，进一步深化“打非治违”专项行动，加大执法力度，对检查中发现的违法违规行为要严厉打击治理，一律依法依规按上限处罚；对违法违规行为屡教不改的施工单位要重点整治，纳入“黑名单”管理吊销相关证照；对屡禁不止、情节恶劣，触犯法律的有关人员，一律依法严格追究法律责任。
2.加强烂尾楼在建工程的监督管理。各有关部门要加强组织领导，强化安全管理，督促建筑施工企业特别是烂尾楼建筑施工企业的监督管理，督促施工企业认真履行安全生产主体责任，认真排查治理各类建筑施工中存在的问题和隐患，确保安全生产监管指令落实到位，坚决打击和治理违法、违规行为，避免因抢工期而忽略安全生产，造成人员伤亡。
3.加强安全宣传教育。此事故再次暴露出我县建筑施工企业管理及员工培训教育不到位、施工现场管理不到位等问题，各乡（镇）、各部门要吸取教训严格监督管理，特别是建筑施工企业要认真思考加大对建筑施工从业人员的安全教育培训力度，提升从业人员安全意识，杜绝此类事故的再次发生，减少因发生生产安全事故给人民群众生命财产造成的损失。
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